前のページ 1/2 次のページ

虫垂炎(ちゅうすいえん、英appendicitis)とは、虫垂に炎症が起きている状態である。虫垂とは右下腹部にある盲腸から出ている細長い器官である。

虫垂炎は旧来盲腸炎(もうちょうえん)と呼ばれていた時期があり、これは昔、診断の遅れから、開腹手術をした時には既に虫垂が化膿や壊死を起こして盲腸に張り付いて、あたかも盲腸の疾患のように見える事があったためである。

◆ 概念

何らかの原因で虫垂が閉塞し、内部で細菌が増殖して感染を起こした状態である。炎症が進行すると虫垂は壊死を起こして穿孔し、膿汁や腸液が腹腔内へ流れ出して腹膜炎を起こす。重症化すると死に至ることもある。

◆ 原因

固まった便(虫垂糞石)や異物が虫垂に詰まって虫垂炎を引き起こすこともあるが、多くのケースでは原因は特定されない。

◆ 疫学

若年者から高齢者まで幅広く発症する。男女差はみられない。

◆ 症状

右下腹部痛がよく知られているが、典型的にはまず心窩部(みぞおち付近)に痛みが出て、時間の経過とともに右下腹部へと移動していくことが多い。その他の主な症状としては、食思不振、嘔気、発熱などがある。

診断学の世界では虫垂炎の病態生理は次のように理解されている。まず虫垂に異物などが貯留し細菌が繁殖することで管腔内圧が上昇することで心窩部の鈍痛という形で関連痛が発生する。さらに腸管粘膜に炎症が起こると右下腹部の鈍痛という形で内臓痛が発生する。さらに進行すると炎症が管腔の内側から外側、すなわち臓側腹膜に波及する。腸管の動きなどで臓側腹膜が壁側腹膜と接触し、炎症が壁側腹膜に波及すると右下腹部の鋭い痛みとして体性痛が発生する。この頃には、反跳痛といった腹膜刺激症状が出現する。これは概念上の話であり、炎症が激しくなり組織障害が強くなれば、関連痛、内臓痛、体性痛という順に進行していく。十二指腸潰瘍などで穿孔をおこすと体性痛が発生するが大網によって穿孔がふさがれると圧痛がなくなることもある。こういったことがおこると身体診断学は無力であり、造影CTなど画像診断を行わざるをえなくなる。

一般的には痛みが関連痛である心窩部痛の時点では特に診断せず、痛みが下腹部に移動したり、治らなければ再受診という形にし、下腹部の鈍痛であったら抗菌薬で保存的に治療する。腹膜刺激症状(腹膜炎)まで出現したら手術を行うという方針が立てられる。しかし、このようなクリアーカットな説明の仕方はあくまで理想論であり、どのような方針を立てられるかはケースバイケースと言わざるをえない。

◆ 検査

◇ 触診

・圧痛点

  ・マックバーニー点

  ・ランツ点

  ・キュンメル点

  ・モンロー点

・腹部を圧迫してから急に手を離すと痛みが強くなる症状を反跳痛 (Blumberg's sign)、腹部の筋が緊張して固くなっている状態を筋性防御と呼ぶ。これらは腹膜刺激徴候と呼ばれ、腹膜炎を示唆する。

・Rovsing徴候(en:Rovsing's sign)

・psoas sign, obturator sign が陽性となる。

◇ 血液検査

虫垂炎に特異的な所見はない。炎症反応が指標となる。

・白血球数は炎症に伴って増加する。

・CRPも同様に上昇する。

◇ 超音波検査

比較的解像度の良好な最新の超音波検査機器では虫垂の形態評価に関して極めて有用である。しかし、超音波検査は機器の精度と手技を行う技師の技量に大きく左右されるため不正確な場合も少なくない。

◇ CT

虫垂の腫大や、周囲脂肪組織の濃度上昇がみられ、一般的に多くの病院で診断に用いられている。造影剤を用いる造影CT検査ではより正確であり、感度,特異度ともに98%であり、正診率は高い。

◆ 診断

虫垂炎はありふれた疾患であるが、正確な診断は非常に難しい。というのも、虫垂炎ならではの症状や検査所見がほとんどないからである。腹痛を起こす疾患は数限りなくあり、右下腹部痛だけとっても腸炎、大腸憩室炎、卵巣炎、卵管炎、子宮外妊娠、さらには単なる便秘なども考えなくてはならない。超音波検査やCTで炎症性に腫大した虫垂が描出されれば診断はほぼ確定するが、すべての症例にみられるわけではない。したがって、虫垂炎の診断はあらゆる情報を総合的に判断した結果“最も可能性の高い疾患”として下されることになる。

乳幼児や老人では病状の割に症状や炎症所見が弱いことが多く、診断や治療が遅れる原因になる。感染に対する生体反応が弱いためと考えられる。

妊婦では子宮に圧迫されて虫垂が本来の位置から移動しており、典型的な症状が出ないことがある。また炎症が限局せず重症化する傾向にある。

極端に太っている人も診断が困難な傾向にある。俗に「相撲取りが盲腸になると命取り」などという。これは1938年(昭和13年)12月4日に横綱玉錦三右エ門が現役のまま亡くなって(直接の死因は腹膜炎だがこれは虫垂炎が悪化したことによるものである)から特に有名になった。力士は腹の筋肉が厚いなどのことから手術も困難である。

◆ 治療

炎症が軽度であれば絶食・輸液管理を行い、抗菌薬投与を行うことで軽快することも多い。

炎症が高度になると虫垂切除術を勧められるが、その判断基準はケースバイケースである。一般的に虫垂炎は外科学で扱う古典的な疾患であるくらいに手術の方が確実で早い治療法であるので、炎症の度合いと手術のリスクを天秤にかけ、それに患者本人の希望を入れて決定される。

一般的に手術的加療を考慮するポイントは次のとおりである。

・腹部症状・炎症所見が強い場合:穿孔・膿瘍形成が疑われる場合には原則として手術。

・糞石がある場合:糞石を取り除かないと症状改善が期待できない。

・幼児:進行が急速で穿孔しやすく、また重症度の判断が難しいため。

・妊婦:重症度の判断が難しく、また万が一穿孔した場合に胎児への悪影響が懸念されるため。

◆ 予後

一般に予後は良好。腹膜炎から敗血症に至り死亡することもある。

◆ 歴史

; 検査の歴史的変遷

: CTが登場する以前は虫垂炎の診断は非常に困難であった。医師は自らの経験と感覚を頼りに、文字通り手探りの診療を行っていた。強い腹痛で治療が必要な状態はひっくるめて「急性腹症」と呼ばれ、最終的な診断に至らないまま治療を受けざるを得なかったのである。しかし1980年代以降、CTや超音波検査に代表される画像診断が急速に発達し詳細な画像が得られるようになったため、診断精度は大幅に向上した。

; 治療の歴史的変遷

: 一昔前までは、虫垂炎といえばすぐ手術であった。診断精度が低く重症例が見逃されるおそれがあったため、手術でさっさと白黒つけた方が安全だったのである。2007年現在においても手術が主な治療であることに変わりはないが、診断精度が格段に向上し、また強力な抗菌薬が開発されたことから、手術以外の治療も行われている。

前のページ 1/2 次のページ

・虫垂炎 page1

・虫垂炎 page2