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咽頭痛(sore throat)とは喉の痛みのことである。ここでは咽頭炎を中心に咽頭痛及び感冒症状のマネジメントについて述べる。呼吸器感染症に関してより広範な範囲の説明に関しては内部リンク気道感染に詳しい。

◆ 咽頭痛を起こす疾患

咽頭痛を起こす疾患はいくつか知られている。大まかに分けると感染性疾患、腫瘍(喉頭癌、咽頭癌、悪性リンパ腫)、自己免疫性疾患(SLE、川崎病、天疱瘡)、カラオケなど機械的刺激によるものがあげられる。殆どが感染性、特にウイルス性疾患である。殆どが良性疾患で致死的ではないが、まれに致死的な疾患による咽頭痛も存在する。特に有名なのが関連痛として生じる咽頭痛である。急性冠症候群、大動脈解離では胸痛ではなく、放散痛、関連痛として肩、頚部、咽頭に疼痛が生じることが知られている。肩の場合は運動痛の有無で整形外科的疾患との区別が可能であるが、咽頭の場合は鑑別のための所見が極めて乏しいことが知られている。発熱や咽頭周囲の主張といった感冒所見がなく、年齢、既往歴、バイタルサイン(特に低血圧や徐脈といった異常がある場合)にて疑われた場合は心電図検査、胸部X線をはじめ、H-FABPやTropTやDダイマーの測定を行う。特にD-ダイマーは大動脈解離では感度が極めて高いため、否定に重要な検査である。

また気道感染の中にも緊急性の高い病態が知られている。それは気道閉塞、咽頭膿瘍、急性喉頭蓋炎である。気道閉塞は典型的なものは聴診にてストライダーを聴取する。気道確保に努めて。経験的治療としてステロイドの投与を行う。メチルプレドニゾロン40mgを生理食塩水50mlに溶解し6時間ごとに投与することが多い。ヒスタミンH2受容体拮抗薬を併用し消化性潰瘍の発生に注意する。ステロイドが効果不十分となると気管内挿管となるため、入院となる。咽頭膿瘍、急性喉頭蓋炎はいずれも気道閉塞を起こしえる疾患である。咽頭膿瘍は耳鼻咽喉科医師による切開排膿が必要となる病態である。確定診断が必要な場合は頚部造影CTを行う。急性喉頭蓋炎ではストライダーをはじめ流涎(りゅうぜん)、すなわちよだれが重要な所見である。これらの病態が想定できた場合は原則入院治療が必要であり、耳鼻咽喉科のコンサルトが望ましい。

◆ 咽頭痛のマネジメント

極論を言えば、殆どの咽頭痛の原因疾患は対症療法で十分である。カラオケなどで喉を傷めた場合は水分などで乾燥を防ぎ、安静に保つことで軽快する。感染性咽頭炎の場合も原因はライノウイルスやコロナウイルスといった治療の存在しないウイルス性疾患である場合が殆どである。咽頭痛の対症療法としてはSPトローチ、総合感冒薬である(アセトアミノフェンや抗ヒスタミン薬)PL顆粒、止血剤のトランサミン、プリビナなどを組み合わせて処方するのが一般的である。治療効果がある疾患としては細菌性咽頭炎、インフルエンザ、STDによる咽頭炎(淋菌やクラミジア感染症)が知られている。

咽頭痛のマネジメントとしては原則としては、緊急症の確認、関連痛によるものの確認、インフルエンザの否定位である。高熱や聴診によるウィーズやコースクラックルの聴取など下気道の徴候がなければ原則として問診と身体所見で十分であり、採血やX線写真は不要であり、熟練していれば15分程度で診察が可能である。

◆ 細菌性咽頭炎

かぜ症候群と異なり、急激に症状が出現するのが典型的である。咽頭炎の症状としては急性の高熱、喉の痛み、腫れであり咳や鼻水はあまりない。原因としては60%がウイルス性であり、40%が細菌性であると言われている。重要な鑑別疾患としては伝染性単核球症、ジフテリア、HIV、淋病、亜急性甲状腺炎、咽頭結膜炎などがあげられる。細菌性咽頭炎の場合はほとんどの場合は化膿性レンサ球菌が原因であるため、ほとんどの場合はペニシリンが著効する(溶連菌のペニシリン感受性は100%である)。

細菌性咽頭炎はA群β溶血性連鎖球菌による感染症が合併症対策として非常に重要である。合併症は非化膿性合併症と化膿性合併症に分類される。非化膿性合併症としてはレンサ球菌感染後糸球体腎炎やIgA腎症、急性リウマチ熱が重要である。化膿性合併症としては咽頭膿瘍、中耳炎、副鼻腔炎、壊死性筋膜炎がなどが知られている。糸球体腎炎、IgA腎症以外は抗菌薬投与によって予防が可能であるとされている。咽頭炎後、翌日に肉眼的血尿が出現したらIgA腎症、2週間後ならば急性糸球体腎炎というのが小児科における典型的な病歴である。予防が特に重要なのはリウマチ熱である。リウマチ熱は抗菌薬が頻用されるようになってから激減した。リウマチ熱の症状としては心炎、多発性関節炎、舞踏病、有縁性紅斑、皮下結節(ここまでが大基準)、関節痛、発熱、血沈やCRP上昇、PR延長(ここまでが小基準)などが知られている。小児期のリウマチ熱発症は老年期に心臓弁膜症(特に僧帽弁狭窄症)を起こし心房細動、血栓症(特に脳梗塞)を起こすことが知られており、予防が重要である。ジョーンズの基準が世界的によく用いられており、大基準2つ、または大基準1つと小基準2つを満たし、A群β溶血性連鎖球菌の感染を証明する方法、咽頭培養やA群β溶血性連鎖球菌迅速診断キット(Rapid Antigen testとしてクリアビューストレップAが有名)で陽性、ASLO陽性にて診断ができる。高齢者の弁膜症の場合は、発症当時ジョーンズの基準がないため、注意深い問診が必要となる。A群β溶血性連鎖球菌以外の細菌性咽頭炎の場合は抗菌薬を投与しても自覚症状がわずかに軽減するのみであり、メリットはほとんどない。

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